心理咨询并不能将远程咨询排除在外。

在当代社会里，网络改变了我们对自己、周围人和整个世界的体验（Turkle，2004）。

对于许多普通用户来说，电脑成为他们自体的延伸，成为一个新的器官，成为他们的大脑和记忆，尤其是社交关系的大门。

随着网络咨询平台的兴起，病人有越来越多机会接触心理咨询。

尤其，随着新冠肺炎的爆发，咨询师们不得不改变他们和病人的工作方式：从地面咨询转向网络咨询。

在过去对网络咨询持怀疑态度的咨询师，也陆续加入到网络咨询的阵营当中。因为，在疫情爆发期间，为病人提供网络咨询可以避免治疗关系的过早中断，以及可以帮助病人度过这个艰难时刻。

远程咨询的反对声音 

反对网络咨询的人认为：远程咨询会对移情和反移情造成干扰，当咨询师和病人不在同一个空间下进行工作，网络媒体会成为第三方对咨询造成不必要的干扰。

同时，由于咨询的有效取决于稳固的治疗同盟，这是建立在双方的共同努力下的。

根据温尼科特的“抱持性空间”的概念，没有身体的共同在场，病人就会感受到安全是有限的。

这就好像婴儿要安静的睡眠，就需要母亲待在身边，关注自己的睡眠，才能安然入睡。

然而，网络咨询的出现却无法提供这样一种身体在场感，也无法提供这样一种安全的空间，而这样的安全空间却是由于网络咨询本身所造成的抑制。

他们还认为精神分析对于那些严重的病人和儿童，提供这种身体不在场的网络咨询，所起到的作用是有限的，甚至是无效的。

Habib、Brainsky和Argentieri&Mehler（2003年）的研究对远程咨询提出了反对，他们认为远程咨询引入了第三方和部分客体，违反了咨询中的中立性。

同时，他们也为远程咨询是在没有气味和空间等客体小a的前提下，进行的非言语交流。这会干扰分析师和病人的无意识交流，真正的精神分析也不可能在此发生。

Scharff（2013年）认为：“那些反对远程咨询的人认为这是对框架和分析的突破。”

心理咨询行业是很严肃的，需要很多严肃认真的人把它做起来。

抛开临床上的考虑，有人忧虑网络咨询的快速发展，并不利于心理咨询的发展，因为这种网络咨询的发展模式就如同uber或者滴滴的发展模式。

而这些反对人士认为，网络咨询存在着一个幻想：当病人提出要求时，咨询师就必须“在线”，并且可以实时通话。

这会给病人造成一个想象，他可以随意找个人谈谈，只要自己喜欢，就可以进入下一个疗程。

比如当前的壹点灵或淘宝的在线心理咨询服务，都是借鉴了这样一种发展模式。在这里，咨询师的专业性得不到基本的保障。

研究支持

尽管存在这些担忧，但是目前已经有研究证明网络咨询的有效性。根据2014年发表在的一项研究显示，网络咨询跟地面咨询一样有效。2018年，该杂志再次论证了网络咨询在治疗抑郁症、恐慌症、社交焦虑症和广泛性社交焦虑症上的有效性。

随着CAPA的培训体系进入中国，为中国提供了足够多的治疗师。Fishkin、Fishkin、Leli、Katz和Snyder等人，在2011年的研究中不仅讨论远程咨询的成功，还讨论了由于文化因素以及在网络虚拟空间中所产生的移情和反移情的性质。

在2012年，Godleski, Darkins, and Peters 对98609名接受远程咨询的病人进行调查，时间跨度从2006年到2010年，在这项调查研究中心，他们发现：跟面对面的咨询相比，接受远程咨询的病人有着相同的满意度。

根据Etziona Israeli, M.A., Zehorit Asulin-Simhon, M.A. and Ruth Sharabany, Ph.D.等人的研究，他们发现总体说来：网络咨询对于症状缓解、探索精神生活、处理移情、反移情、阻抗等问题上，比地面咨询更有效。同时，网络咨询的出现为那些无法面对面的病人提供了可能。

远程咨询的有效性

Yamin Habib和Brainsky等人（2003年）对远程咨询提出了反对，他们认为远程咨询引入了第三方和部分客体，违反了咨询中的中立性。同时，他们也为远程咨询是在没有气味和空间等客体小a的前提下，进行的非言语交流。

这会干扰分析师和病人的无意识交流，真正的精神分析也不可能在此发生。Scharff（2013年）认为：“那些反对远程咨询的人认为这是对框架和分析的突破。”

（1）框架问题

框架问题在精神分析的技术中心占据了中心位置，正如Wood & Yakeley指出：“在精神分析的世界中，分析的框架是必要的基石，允许分析中移情和反移情的发展，也为分析师提供审查的视角”。

根据CAPA的经验，远程咨询不一定会影响基本的框架，如咨询频次、费用、开始和结束时间；同时，通过摄像头，在分析中病人也是可以使用躺椅治疗。Fishkin等人（2011年）认为远程咨询相对中立的，虽然它确实改变了熟悉的咨询方式，但是咨询师需要识别和熟悉这样的变化。

（2）身体上的接近

Gallese是最初发现镜像神经元的研究人员之一，通过他对镜像神经元的研究可以发现：视听镜像神经元开启了一个真正的分析过程，甚至也为远程分析的进行提供了可能。

正如Scharff所说：“无意识的交流可以通过视觉和感觉途径，也可以通过视觉感知和互动来实现，语言恰好就体现在共鸣的感觉运动系统中。远程分析的纯粹视听交流会在病人身上激起相应的图像感知。”

事实上，Gallese（2005年）的研究证明了远程分析可以通过跨模式交流，从而激活病人的身体反应，这也就为真正的无意识交流提供了可能。当分析师和病人在物理上不接近时，分析过程也是可以通过远程技术的方式来实现，这一结论得到进化心理学的最新研究的支持。

（3）远程分析中的无意识交流

许多分析师认为远程分析并不排斥无意识的沟通，Kudiyarova (2013)举了一个例子：当她在美国做富布赖特学者的时候，她的一个远程分析的病人做了一个关于delta的梦，病人对这个梦很感兴趣。她当时去美国乘坐的就是达美航空公司的航班。

Scharff（2013a）概述了一个类似的无意识交流事件：当时她正在给一个男人做远程分析。在这男人的小时候，被一个持刀的流浪汉强奸了。他的身体当中对这段记忆充满不安，出现了躯体反应：脚踝上出现皮疹。

同时，他的脑海里浮现了一个梦境：梦里他的腿上出现了他所说的“许多小伤口”，这可能意味着他被刀子或者指甲划伤了。

但是，当时浮现在Scharff脑海里的确实被擦伤的痕迹，有纵向和横向的伤痕。而这些与他梦里的伤痕不符合。Scharff对此表示不再沉默，他联想到这更像是被织物烧伤的痕迹。

当时病人立刻意识到这区域是他被绑起来防止逃跑的绳子上的痕迹。这个临床片段清晰地表明了远程分析中的“相互无意识”区域，在这个地方，病人和分析师之间的交流得以发生。

（4）远程咨询中移情

在最近的著作中，许多人认为远程分析并不会损害病人的自由联想和移情的发生。Kudiyarova（2013）也报道了一个负性移情的例子，当她准备移居海外时，她的 病人感受到了被抛弃，这些影响出现在之后的远程分析中。

类似的，安德森（2013）在美国接受了精神分析训练，当时他采用的是远程咨询的方式。他给出了在咨询过程中一个很好的关于移情工作的例子。在一次远程咨询中，有人在敲门，分析师说这一中断实际上跟他隔壁正在进行装修有关。

但安德森当时就充满着关于咨询师被攻击的幻想。后来，这一分析情景得到揭露：他受到了原生家庭中的暴力侵略。

（5）远程咨询中的反移情

Wallwork（2013年）在他的文献里，提到了在远程分析中所出现的反移情。当他在跟病人在进行远程分析时，他跟病人同时画出完全一致的图像。

Bell（2013年）也提供了类似的反移情经验，在她的远程分析病人中，他注意到了治疗和使用技术时出现的困难与反移情之间的巧合。

她说到：“这些技术上的困难和远程分析中遇到挑战似乎存在某些相关性。从我自己的咨询中，我发现当反移情中出现挫败时，通常出现在技术出现困难以前。当然，这也可能是巧合。”

远程咨询的优势

相比于地面咨询，网络咨询具有的优势也不言而喻：

①随着近年来网络平台的兴起（例如简单心理和壹心理），偏远地区的来访可以有机会获得咨询的机会；

②网络咨询能够吸引因实名服务而感到咨询的患者；

③由于少了场地费，远程咨询的费用通常也要低于地面咨询；

④有研究证明，对于咨询师来说，网络咨询所需要的时间要比地面咨询少7.8倍，这也就意味着治疗师可以通过网络咨询治疗更多的病人；

⑤由于有些病人本身就是咨询师，而当地的咨询师圈子本身狭小，抬头不见低头见，病人也可以通过网络咨询的方式避免在咨询室里遇见熟人；

⑥对于有些焦虑症患者，尤其是社交焦虑的患者来说，他们更愿意选择网络咨询的方式来寻求帮助。

结论

目前，有大量的证据表明，移情、无意识的交流、反移情（甚至是身体上的）和同步性都是可以在远程咨询中发生的。因此，心理咨询并不能将远程咨询排除在外，这也就意味着病人和分析师的身体接触不一定是必要的。

尤其是人类还存在视听神经元的支撑，这些都是可以被远程咨询的媒介所激活。虽然，有学者提醒远程分析的安全性和保密性，然而，其他的学者甚至认为远程分析则是完全安全的。

原创：张自强

责任编辑：一只梨