针对抑郁青少年的人际关系治疗（个案报告）

摘 要

本文阐述了针对青少年的人际关系心理治疗(Interpersonal Psychotherapy for depressed adolescents; IPT-A)在抑郁青少年患者（15岁）中的运用。

IPT-A是针对青少年抑郁症个体的实证支持心理干预方式之一；主要以个体心理治疗形式进行，必要时需父母加入治疗。下文以真实案例形式阐述IPT-A的主要治疗策略和技术。

下文以IPT代表人际关系心理治疗，IPT-A代表针对青少年抑郁症个体的人际关系心理治疗  

引 言

针对抑郁青少年的人际关系心理疗法(IPT-A; Mufson, Dorta, Moreau, & Weissman, 2004)基于针对成人的 IPT治疗的完善；是一种短程、结构化的心理治疗；许多临床试验已证实其可有效治疗抑郁障碍(Weissman, Markowitz, & Klerman, 2000)。

IPT治疗理论的起源可以追溯到依恋理论(Bowlby,1978)和人际关系理论(Sullivan,1953)。社会支持和良好的人际关系在心理疾病的形成与发展扮演重要角色，这是人际关系治疗的基础。

IPT临床医师认为抑郁受人际关系影响。重要人际关系的破裂会诱发个体痛苦且负面的情绪。

这种重要人际关系破裂造成个体功能不良的人际沟通模式。从而，个体可能会失去社会支持，这反过来使其更容易受到生活压力影响，最终可能导致抑郁发作(Stuart, 2006)。

治疗旨在缓解抑郁症状和改善重要人际关系。临床医师会向个体解释抑郁症状与人际关系间的联系。另外，治疗还旨在提高个体沟通和解决问题的能力以及改变对关系的期望,以减少抑郁症状和促进康复。

IPT-A是针对抑郁青少年、为期12周的治疗，共包含12-15个治疗小节。

已有研究证实IPT-A可有效改善重度抑郁青少年的抑郁症状、人际关系和社会功能以及其他抑郁相关障碍，如恶劣心境，其他类型的抑郁以及共病抑郁心境的适应性障碍(Mufson, Dorta, Wickramaratne et al., 2004; Mufson, Weissman, Moreau, & Garfinkel, 1999; Rossello & Bernal, 1999)。

治疗分为三个阶段：治疗初期、治疗中期和治疗后期。治疗初期的重点是收集患者的人际关系信息以了解其人际关系一般模式。

在初期阶段，临床医师会识别出主要问题，这将是接下来治疗的重点。 

患者人际关系可能会涉及的问题包括：

(a)死亡事件（亲人离世）的悲伤反应；

(b)人际角色纠纷，如亲子冲突或同伴冲突；

(c)难以适应生活变化而导致的角色转换困难（如，母亲的义务与责任）；

(d)人际缺陷或问题导致社交孤立和孤独。

围绕识别出的人际关系问题将是接下来8个治疗小节的重点。

在治疗中期(第5-9次治疗小节)，临床医师教会青少年如何将抑郁心境与人际困难联系起来，通过发展患者的“建设性问题解决技能”和“直接积极的沟通技能”从而改善症状。

青少年需和临床心理治疗师共同合作决定具体治疗策略，以改善特定人际关系和相关问题，从而帮助青少年解决人际关系困难。

在治疗后期，治疗师帮助患者回顾所学技能，巩固治疗预后效果，评估进一步治疗的需要以及结束治疗关系。

父母在在治疗中的角色

家长参与治疗也是IPT-A的重要部分。在最初阶段，治疗师需要父母协助以收集诊断信息并设定适当治疗期望，也涉及孩子的治疗出勤率和治疗费用问题。

治疗师鼓励父母表达出自己的担忧。在保密协定范围内，治疗师会告知家长治疗进展情况。

在治疗师的指导下，父母需对孩子习得的新的问题解决和沟通方式保持开放和支持态度；父母需敦促青少年个体在家中使用这些策略。

如果父母的参与有助于缓解抑郁，治疗师可能会在治疗中期安排家庭治疗小节（如，在治疗师面前，父母与孩子直接练习新的沟通技能）。

在治疗后期，治疗师还会安排一次家庭治疗小节，以和患者本人及其父母一同回顾治疗进展并决定是否需要进一步治疗。

下文以个案形式说明了IPT-A在治疗青少年抑郁障碍中的具体应用。下文变更了某些事件具体信息和细节，以保护隐私。下文详细描述了在治疗初期、中期和后期所使用的IPT-A技术。

以下个案节选自王翼心理工作室，未经授权，严禁转载，抄袭或二次加工

个案报告

S同学，16岁，高一，男性，由学校老师转介至此接受治疗，与父母和弟弟住在一起。

转介原因

转介原因是与学校足球队成员打架，其老师发现S同学行为异常改变，所以建议其父母寻求心理治疗。

S同学是足球队队长，平时性情温和，所以这次打架实属非正常情况；此外，最近他一直处于易激惹状态，与同学的相处也多不愉快。

近两个月，体重下降5kg左右，还出现睡眠问题（入睡困难和早醒，以及睡眠中断）。他父亲患有慢性抑郁，所以S同学向老师报告了自己可能患上抑郁的担忧。

评估过程

首先，治疗师先对S同学心理测评。

他表示父亲不久前因抑郁障碍接受入院治疗，而几乎同时自己又与女朋友分手。在这段时间内，他作为家中最大的孩子需要为家人提供帮助和支持。

为此，他取消了足球和其他活动，更多地在家陪伴母亲和弟弟。后来与女友关系的破裂进一步加重了他的压力。

在精神病理学评估中，S同学及其父母都接受了临床访谈。

他表示自己最近两个月抑郁症状明显恶化，一天的大多数时间内都处在易激惹和悲伤情绪中，伴随睡眠障碍（入睡困难，通常要花一个多小时才能入睡）、难以集中注意力、对同伴交往和体育运动失去兴趣、食欲和体重下降（并非故意节食）。

他宅在家里的时间明显增加，拒绝同学朋友的玩耍邀请，出现悲伤和孤独感，反复回忆与女友的点点滴滴（思维反刍）。同时，他表示自己从未有过自杀意念和自杀尝试。

S同学贝克抑郁量表分数为23分，中等抑郁情绪状态。

他的父母和班主任证实，S同学变得孤僻，不愿与他人交往，大部分时间都是一个人呆着；参与课堂讨论的时间更少，对老师表现出明显烦躁情绪。

此外，他的学业成绩也出现了明显下滑，以前，他很受人欢迎、经常参加一些学校活动，但最近频繁拒绝社交以及和朋友外出运动。

同时，与弟弟和母亲间的冲突越来越多。S同学之前并无抑郁史，这是他第一次接受心理治疗。

他的父亲患有慢性难治性抑郁障碍，一直服用抗抑郁药物。S父亲曾因抑郁而住院治疗。同时，S的弟弟可能也存在愤怒情绪管理方面的问题。

个案概念化和治疗方案 

经诊断，S同学患有抑郁障碍。治疗师首先通过心理教育帮助S同学及他的父母了解相关的抑郁障碍知识以及目前针对青少年抑郁的有效治疗，讨论了认知行为疗法、IPT-A和药物治疗。

治疗师建议首先采用IPT-A，因为S的抑郁障碍始于家庭和恋爱关系受挫。同时，治疗师推荐联合抗抑郁药物进行治疗，但S及其父母想先尝试单独心理治疗，之后再考虑药物。

治疗初期

治疗过程

治疗初期(第1-4次治疗小节)共三个主要任务。

首先，治疗师需聚焦于抑郁症状，包括明确诊断和当前临床症状表现，提供有关抑郁的心理知识教育，给来访者以希望并评估药物治疗的必要性。

其次，治疗师通过使用亲密圈（Closeness Circle）和人际关系量表(Interpersonal Inventory; IPI)来探讨S与父母、他人、家庭成员和同龄人之间的重要人际关系，从而将抑郁症状与人际关系困难联系起来。

第三，治疗师最终确定问题领域（接下来的治疗重点），并与来访者讨论治疗目标和治疗约定。一次IPT-A治疗小节一般在90分钟左右。

第一次治疗小节需同时与S及其父母见面，所以时间略长一些（约120分钟）。

治疗师首先从S处收集相关信息，然后使用如汉密尔顿抑郁量表获得精确症状信息，确保治疗师进行全面的症状筛查，帮助治疗师确认抑郁诊断，以及症状严重等级。

治疗师仍鼓励S同学坚持上学，参与学校活动以及完成作业。换句话来说，患者必须尽可能继续日常活动；当情绪和感受出现好转时，兴趣和动机会随之增加。

同时，治疗师建议父母不要过于苛责S。例如，父母不应该只执着于不理想的成绩，而要了解成绩下降背后的原因，鼓励青少年按时上下学和完成作业。

之后的每次治疗小节都以过去一周出现的问题来开始，先花五分钟回顾主要抑郁症状，如自杀倾向。

在第2次治疗小节，治疗师教会患者如何给自己的心境或情绪打分（1-10；1=感觉最好，10=感觉最糟糕），该回顾性评分被视为平均等级分数。

当情绪出现恶化或好转时，治疗师会详细问其原因。帮助治疗师探索诱发情绪起伏的人际关系事件。

治疗将以周为单位，使用该量表来监控关键人际事件对患者情绪的影响。在第2次治疗小节的剩余时间里，治疗师开始使用亲密圈和人际关系具体细节与人物来探索影响患者的人际因素。

治疗技术 

亲密圈 Closeness circle

治疗师需要通过了解患者成长经历中对其影响由近及远的重要他人。

图1中的封闭圆圈代表S生活的世界，共包括四个同心圆，S处在最中间。

治疗师要求他思考谁应处在离自己最近的圆圈中，谁对自己的生活或情绪产生重要的影响，这些人可能给自己带来消极或积极的影响。

处在越外层圆圈中的人物是与自己关系越疏远的人，并对这些人进行简要描述(如，R从小学开始就是我最好的朋友)，以便以后治疗中可以快速参考。

IPI 识别人际关系问题模式完成亲密圈后，治疗师开始对S的人际关系进行更细致的探讨，称之为IPI。IPI旨在确定患者人际关系的模式与抑郁症状间的关系。

治疗师根据提供的信息不断寻找重要人际关系间积极和消极相互作用的例子，以及人际关系导致的情绪问题，抑郁导致的生活和人际关系的改变。

与此同时，治疗师也试图得出以下假设，即哪些人际关系问题可能与当前抑郁障碍最为相关。

治疗师询问S如何处理常见情绪(应对方式与情绪的关系，如愤怒时会告诉朋友、父母吗，会用其他方式表达愤怒吗?)。

治疗师详细询问有关同伴交往和恋爱关系的具体问题，如“朋友知道你的抑郁情绪吗，你是如何回应的?你告诉他们你分手了吗？有告诉他们分手的感觉如何吗?” IPI最重要的部分是识别人际关系中导致抑郁发病和症状持续的部分。

治疗内容

第1次治疗小节

明确诊断。

在本次治疗小节中，治疗师首先会与S同学单独面谈，收集详细资料，然后与S及其父母共同会面。S同学的汉密尔顿抑郁量表HRSD测试治疗师版本得分为25。

 根据成人标准，大于23分就视作严重水平(Kearns et al., 1982)，这同时也适用于青少年。

S出现以下症状表现：情绪低落、快感缺乏、入睡困难、体重下降、难以集中注意力、友情和亲情以及与学校相关的功能受损。

S的儿童青少年总体评估量表分数为58分。

该量表假设健康水平处在1-100的连续范围内，100代表健康水平最优，61及以下代表个体存在显著心理障碍相关的功能损伤(Bird, Canino, Rubio-Stipec，& Ribera, 1987)。

治疗师与S探讨了有关抑郁对学业和社交活动的影响，以解释抑郁给其日常生活所造成的负面影响。

在本次治疗小节内，S本周的平均心境等级得分在6-7之间 (10=情绪最糟糕)。本次评分为以后心境得分的基线参照标准。

在与父母的会面中，治疗师向其提供了有关抑郁症的心理知识教育和IPT-A治疗概述。

治疗师给予希望。治疗师以腿部骨折为例，引入“抛去病人角色，带着症状生活”概念(如，“当你不幸腿部骨折，你会有不适感，但仍可以做以前做的大部分事情。

或许你不能亲自跑马拉松，但你可以做上肢的器械锻炼，总有一天你会好起来的。为了顺利康复，你需要每天锻炼，使肌肉保持活力，坚持参与一些日常活动，即使你“不喜欢”）。

S此时不希望治疗师与学校方面联系；治疗师表示，现在可以先不联系学校方面人员，但如果未来几周内S的注意力和学业表现仍未出现任何改善，将会重新考虑将学校纳入治疗的必要性。

第2次治疗小节

在该治疗小节中，治疗师的任务是了解S的日常人际关系，识别导致抑郁的人际关系模式。

S的亲密圈展示了他的关键人际关系(见上图)；治疗师和S开始使用IPI技术来讨论这些人际关系。在第3-4次治疗小节中，讨论了S与母亲、父亲、前女友、弟弟、祖父母、几个朋友的关系。

S在描述与父母和女友的关系时，花的时间最多，这些关系似乎与S的抑郁症关系最为密切，而其他人际关系只进行了简单讨论。

在恋爱关系讨论中，S解释前女友是他的初恋，占有欲很强，专横跋扈，尽管他喜欢女友对他表现出依赖。两人在交往之初都有各自的朋友；但在一起8个月后，他们与其他朋友的联系越来越少。

在这期间，S注意到女友难以积极倾听自己的需求以及帮助自己解决问题，但他愿意为女友这么做，同时在女友的要求下疏远了其他朋友，他开始觉得女友的占有欲越来越强。

他担心自己对朋友的忽略会导致友谊破裂。导致二人分手的导火索是S在情人节那天帮助了一位女性朋友，因而导致了与女友间激烈的争吵。

第3-4次治疗小节

与S探索关键人际关系过程中，治疗师发现了问题性的人际关系模式。

S“人缘”特别好，他不需要主动“伸出橄榄枝”，往往是其他人先接近他。因此在分手后，他也不太愿意主动和朋友联系。

在人际交往中，他能清楚意识到哪些因素会诱发他的负面情绪以及他人对他的期望：即使他对当前情况十分不满，也不想去面对和处理这些问题；

S倾向于克制和压抑情绪，喜欢在朋友和家人面前表现出积极的自我，避免人际关系冲突。

此外，他几乎从不主动挑起冲突或表达愤怒。他为自己取得的成就和肩负的责任感到自豪(如足球队队长和在父亲住院时承担起家中长子的责任)。

然而，过大的压力情境会令他难以喘息，不知所措，从而情绪爆发。情绪爆发后，他会为之前的行为而懊悔和内疚；对此，他的应对方式往往是回避退缩，而不是直接面对和解决问题。

第4次治疗

问题区域形成。

在第4次治疗小节末尾，治疗师推测S的抑郁障碍是由于青春期过渡出现适应困难导致，特别是第一次恋爱关系破裂——IPT-A中的角色转换问题。

恋爱关系的破裂引起了严重的痛苦情绪，同时也使他意识到自己需要一些技巧来处理亲密关系和友情，这不同于他之前回避退缩的做法。

同时，家庭内部也经历了重大转变。他需要承担起身为长子的责任，为家人提供坚实的情感支持，但他很少表露情感，这导致他在面临压力时难以表达自己的需求和担忧，没能得到其他人的支持和回应，进而诱发抑郁心境。

治疗师对S解释：“你的抑郁可能与你的成熟懂事有关，你在家人和朋友面前尽力表现得像个成年人一样。但你需要学习新的技能来应对这些新挑战。无论是与家人、前女友还是朋友，和周围人保持平和的关系对你而言十分重要。你总是选择把自己的感受藏在心里，回避情绪与人际关系中的问题，你无法真实传达你对女友的感受，这种负面情绪慢慢累积，最后导致情绪完全爆发，导致了与她的分手；之后，你又对自己的情绪爆发感到内疚，你又开始新一轮的隐忍，将你的情绪和感受隐藏在心里；这就形成了一个恶性循环，隐藏情绪和感受直至爆发，这种模式造成持续消极的负面情绪。你目前的悲伤和愤怒情绪不仅对友情和亲情造成了消极影响，而且造成持续的抑郁症状。”

治疗师短暂停顿了一下，以确保分析与S的症状表现相符。治疗师询问了S一些问题，如“到目前为止，你能理解我所说的话吗？我所说的符合你现在的情况吗？” S表示人际关系确实给自己生活造成了严重的影响，并表示抑郁的起病就是源于与女友的冲动分手。得到S的肯定回答后，治疗师继续分析：“你最近所承担的家庭角色和责任也出现了重大转变。你之前还小的时候不需要去分担父母的忧愁。然而，最近你父亲住院的事情给你带来了巨大的压力，你觉得应该承担起家中长子的责任，但这种责任对你目前的年龄来说很难承受。父亲的住院是你生命中第一次出现你所依赖的人无法来照顾你，你觉得你必须陪在母亲身边，为她提供支持。当父亲住院，学校和足球队这些事情混在一起时，事情变得复杂，而且你不愿和母亲谈你的感受，这会给你造成严重困扰。总的来说，你目前的家庭危机以及与女友关系破裂似乎是导致你抑郁起病的压力源。”

治疗师和S回顾了他的抑郁发病和病程。S对治疗师的总结深以为然，他同意将治疗重点集中在这些过渡期和人际沟通问题上。

治疗中期

治疗任务

治疗中期（第5-9次治疗小节）强调识别问题。该阶段的总体目标是让患者学会使用IPT-A技能来解决特定人际问题。这些技能包括情感表达、澄清关系期望、沟通模式分析和决策分析以帮助澄清情绪，提高沟通效率和问题解决。这些技术旨在将人际事件与抑郁情绪联系起来，以帮助个体更好地意识到二者间的相互作用。

治疗技术

1、沟通模式分析。

沟通分析旨在帮助个体认识到自己的语言和非语言沟通对他人的影响，以及如何修正自己的沟通方式(真正想表达的和如何去表达)来改善他人的反应、互动的结果以及伴随的相关情绪。

治疗师帮助来访者仔细分析患者的言语沟通模式，讨论他们的言语和行为所传达的信息以及对双方情绪的影响。讨论如何通过改变沟通方式来改善沟通效率，即使是对某些方面进行细微改变也可能会产生截然不同的结果。治疗师要求患者分享自己曾经用不同方式说出的话或做过的事，分别产生了什么样的不同结果。

然后，治疗师提出了不同的有效沟通策略：选择合适的沟通时间；承认对方的意见；使用“我....”陈述；在讨论问题时尽量具体，专注于当前发生的事情；想出解决方案并愿意做出妥协以及不轻易放弃。通过角色扮演来提炼、强化患者学会新的沟通策略。

2、决策分析。

决策分析也常用于其他类型的心理治疗。在IPT-A中，该技术更强调在人际关系问题的处理，旨在帮助患者识别沟通目标，让患者意识到仍有更好的替代问题解决方案，并在治疗室或治疗室之外评估哪种可能是更好的解决方案(Mufson, Dorta, Moreau et al., 2004)。当患者确定可能解决方案或策略后，治疗师和患者继续通过角色扮演的方式，直到患者准备好在真实情境中加以实施。

3、家庭练习。

IPT-A治疗师通常会鼓励患者在治疗室之外练习治疗师教授的技术。IPT-A鼓励多进行家庭练习。在最初阶段，治疗师指导家长留意并欣赏子女的种种努力，要求来访者反复练习所学技能以及角色扮演可能出现的积极和消极后果。失败或成功并不是练习重点，尝试不同的人际交往技能并从中吸取经验才是关键。不管怎样，这种练习为改善人际关系提供了更多信息。治疗师将在下一个治疗小节中回顾练习结果，识别需要调整以提高效率的策略或技能，并将这些习得的技能泛化到其他情境。

4、针对特殊人际关系问题的技术

本个案存在角色转变困难问题，即个体在生活阶段或生活情境发生转变，需要承担新角色和新责任时出现的适应性困难，如父母离婚、迁居至新城市、家人患重大疾病或升学等。治疗的目标是帮助来访者适应新角色，可通过以下方式：

(a)讨论新旧角色的积极和消极面

(b)放弃理想化的旧角色，避免过度哀伤

(c)发展更现实的新旧角色观点

(d)帮助来访者发展促进个体适应新角色的技能。

与治疗初期相似，每个治疗小节开始都需对情绪和上周情况进行回顾。治疗小节内的一切努力都是为了去解决上周所出现的有关问题。虽然主要重点仍是学习新的人际关系技能，但讨论如何将这些技能应用到其他人际关系领域也是重点之一。当青少年可以熟练使用新学的人际技能来解决问题，他便可以学习如何将该技能泛化到其他相关领域。

5、具体治疗技术应用

本治疗阶段有以下治疗任务：

（1）人际关系正常变化的心理知识教育(如从同学关系转为亲密关系)

（2）解决为维持平和人际关系而隐藏情绪的人际交往模式

（3）在情绪累积至爆发或难以控制前，学会逐步表达情绪

（4）引入相关技能帮助S主动发起社交活动，改善被动人际交往风格。

治疗师要求S谈论上段恋爱关系中的积极和消极面，他为何喜欢与朋友呆在一起，以及他专注于这段浪漫关系时错过了什么。他需要理清对身处恋爱关系中的自己和对恋爱关系的现实期望。他需要去调和自己幻想的恋爱关系和身为青少年的现实，平衡朋友和家人的不同需要。S急需他人帮助理清对前任的矛盾情绪。他目前的目标并不是要重新挽回这段恋爱关系，而是要学会如何去平衡友谊和亲密关系。

第5次治疗小节

在该小节中，S报告自己心境出现恶化（6分，满分10分），而上周平均分为3分；睡眠质量有所改善，但食欲并未出现好转。他表示，想起前女友还是会感到疲惫和痛苦。在回顾上周情况时，S报告说，朋友L因自己没能陪他去超市，而是和朋友K去吃烧烤而感到十分生气。之后L有意疏远自己，令S空闲在家时，陷入反刍思维（自责内疚）但并没有实质解决问题的办法。治疗师帮助S意识到他在人际关系中的回避模式造成持续的负面情绪，并将人际回避模式与前任和家庭情境联系起来。

在治疗师的指导下，S很快了解朋友关系和自己情绪间的联系。探讨重新与L建立联系的方式。治疗师提醒S，沟通旨在阐明与朋友L友谊的重要性，并开诚布公地表达与其相处时的感觉。治疗师与S讨论了应以何种舒服的方式与L交谈。S觉得自己可以先邀请L打篮球比赛来试探一下他，即在一个随意，可以避免直接询问L对上次未陪同去超市感受的情境。治疗师赞同S的计划，但仍鼓励他去向L表达自己的情绪和感受，即解释为何与K去吃烧烤。

治疗师解释，自由地与他人讨论情绪和感受有助于他人理解自己是如何在挣扎中尽力平衡亲密关系和友谊的，这有助于改善患者心境和情绪。在确定会打电话联系L后，治疗师与S详细探讨了打篮球场景，讨论如何开始对话。S对此次任务非常积极，设想出多种与L沟通的方式。

治疗师首先与S进行角色扮演来帮助S练习与L间的互动以提升信心。演练了如何在L分心的情况(投篮)下以随意的口吻问出相关问题(“嘿,我们之间没问题吧?”)。假设如果L仍不满的话，S应如何应对L并作出合理解释。

角色扮演需要假设出几种可能结果，有助于患者对不同反应有所准备。S和治疗师轮流扮演S和L。通过扮演L，S意识到朋友L可能因自己的行为受到了伤害。他应该对L做出更具同理心的解释，如，“我应该早点告诉你我决定和K去吃烧烤的事情，这件事是我不对，我伤害了你的感情”。S开始意识到，这样的自我表露会产生积极影响，不但可以防止愤怒的发生，还会增进友谊。治疗师强调，该策略也适用于其他情境，如与家人或在未来恋爱关系中发生冲突的 情境。治疗师鼓励S在接下来一周中练习该策略。

第6次治疗小节

在检查和回顾症状(心境评级为4，改善)后，治疗师回顾了上周布置的人际关系实验练习的作业。除了情绪好转之外，快感缺乏、睡眠以及注意力问题也都出现改善。S报告说，他与L进行了类似与治疗师角色扮演练习中的对话，使用“我....”陈述，即“L，我想解释为什么我会和K去吃烧烤，而不是和你去超市。我担心我的拒绝可能伤害了你，我想知道你是否还在因这件事生我的气”。L表示自己当时确实感到有点难过，但现在已经完全没关系了。S因能开诚布公地说出这个问题而情绪缓解。治疗师表扬了S此次任务的成功实施，讨论了如何在其他社交情境中使用相同技能，S觉得自己应更主动一些。

在剩下时间里，治疗师与S讨论了他对前任的感觉，他如何向她表达这些感觉，以及这些讨论会对他的恋爱关系和情绪产生何种影响。

第7次治疗小节

对前任的矛盾态度导致S心境改善愈加复杂化。在第7次治疗小节中，S对他与女友在来治疗室途中的争吵感到很沮丧。他说：“我当时特别愤怒，一时冲动把手机摔了。”那一刻他的心境评分是9 (非常低落)，这周其余时间都是2。S表示，他们恢复互动后的状况也并不尽如人意。事实上，最后一次谈话让他感觉更糟。女友在他们通话时又有电话打进，她承诺马上会给他回电话；但后来女友并未回复，之后得知她一直在和另一位异性暧昧对象聊天。S对此非常生气，挂电话后，一怒之下摔了手机。

当S平静下来后，治疗师开始和S进行分析；包括：当女友说出那些话时他是什么感觉，以及他想要对女友说些什么。通过这种方式来分析S与女友间的互动，S意识到了自己的好胜心和占有欲，他希望女友只能依赖他，即使他不确定自己是否会和她走到一起。治疗师提及了S的好胜性格，以及对其在恋爱关系中的情绪的影响。他承认，出现竞争对象会令他感到困扰，他觉得自己必须是女友心中最重要的那个。

该模式同样存在于同伴交往、学业成绩和家庭生活中。他经常会设定出一些不切实际，难以达成的目标，当无法实现目标又往往会导致沮丧感。在治疗师的帮助下，S识别出自己对这段恋爱关系不切实际的期望。

治疗师回顾了S之前对这段恋爱关系的设想。在过去几周里，S理性分析并表示想与女友结束恋爱关系。这周，他又改变心意，想要挽回女友。S说了有此想法的原因：为了避免孤独感和重新联系之前被冷落的朋友的尴尬，自己分手后还需寻找下一段新恋情等，但这些理由只会让S陷入过去回避的行为模式，并未涉及维持这段关系的积极面。

S回忆了自己和女友在一起时出现的负面情绪，以及在保持一定距离之后的情绪好转。以这种方式来阐明问题并回顾情绪和人际事件间的联系有助于S认识到，与女友中断恋爱和联系或许可能会显著改善自己的心境低落。

制定了这个总体目标，治疗师和S紧接着讨论了更紧迫的问题：当S第二天在学校看到女友时，他会想做些什么。S对此很矛盾。他希望女友能够向自己道歉以及让她知道自己有多生气。通过决策分析来看，S想通过让女友道歉来证明自己是对的，但这对结束这段关系并无帮助。

治疗师和S考虑了其他方法，如路过她身边时不打招呼；还讨论了如果S等着女友先接近他会发生什么情况。治疗师与S进行了角色扮演，治疗师扮演女友，希望能和S有更深入的接触。在练习了一些如何结束与女友交流的场景后，S认为最好的选择是拒绝交谈，因为根据过去情况，S与女友的交谈很容易导致进一步的交往。S突然记起之前摔手机的事情，治疗师和S对此大笑，继续的纠缠并不会带来更好的结果。

治疗师和S还考虑了女友联系S的其他可能方式以及演练如何对此进行回应。他想出了一个简单的回复，即告诉女友他们的恋爱关系已经结束，这是最好的结果。通过演练，他对与女友间的接触表现出足够的自信心和掌控感。治疗师向S解释道，结束初恋在未来较长时间内可能会给S带来持续强烈的负面情绪。同时还讨论了这样做会对S情绪产生的积极影响，短期痛苦，长期获益。

第8-9次治疗小节

在该治疗阶段，S表示自己与女友进行了一次有效沟通；从S的心境评分、食欲、精力、兴趣（踢足球）以及与同伴的交往可以看出。他很清楚自己想对女友表达的内容并且顺利说出，他对自己能够完整执行计划感到满意。接着，治疗师和S回顾了其他人际交往，并试着将沟通技巧应用其中，如“我....”类陈述，积极主动沟通，对他人立场和处境保持同理心以及试着逐步表达情绪。他开始学着与朋友沟通，并且在另一个社交情境中坚定自信地表达了自己的想法，也留意到该行为对情绪所产生的积极影响。此外，S的其他功能也在逐渐改善。

现在，他能够与前任保持适当距离，与朋友交往的时间也日益增加；他还与母亲积极沟通，主动承担家务；这些变化给他的情绪带来了积极影响。同时，抑郁相关症状也都出现大幅改善，包括：食欲恢复，注意力问题缓解，参与社交活动频率升高以及抑郁心境水平下降，但还存在偶尔的失眠问题。S对学业、体育和其他活动的投入和参与动机也与日俱增。

治疗后期

治疗任务

抑郁是一种慢性、易复发疾病，所以识别预防下一次抑郁发作，防止功能受损极为重要。治疗后期的主要内容(第10–12次治疗小节)为防止复发。治疗师强调：

(a)及时识别未来抑郁发作的预警症状

(b)识别之前习得的有效的治疗策略

(c) 强调人际关系技能的习得

(d) 促进技能在其他情境中的泛化

(e) 探讨是否需要进一步治疗

治疗内容

第10-11次治疗小节。S抑郁症状持续稳步改善，心境评分由2降至1，情绪低落持续时间缩短，程度更轻(表1)。他表示自己的睡眠、食欲和精力都出现明显好转，想念前任的次数和学业干扰也相应减少。S明白，自己在短期内仍会想念前任，但不会与之联系，恢复与以往朋友的友谊。S和治疗师回顾了在治疗室和生活中所使用到的技巧，以及如何将这些技巧运用在其他情境中。

治疗师列出了一个技能列表，为S提供参考：

(a)首先澄清对人际关系的期望，认识到人际关系期望往往会随着个体的成熟和互动经验的积累而改变；
(b) 逐步表达情绪，防止情绪积累至爆发；

(c) 认识到自己在人际关系中的占有欲，这可能是你在人际关系中感到威胁，激发竞争意识的线索(即足球比赛的竞争意识就应该留在足球场上，不应该泛化到其他情境中)；

(d) 当情境会诱发强烈的负性情绪，你只需要简单走出该情境即可；

(e)“我....”类陈述是理想的、非威胁性的表达情绪的方式；

(f) 不要火上浇油—只在彼此双方冷静时进行重要对话；

(g) “先给再拿”—学会对他人保持同理心，对他人的观点予以赞同和认可；

(h)主动开始沟通，主动邀请同伴。

治疗师强调如何将这些技能运用到其他重要关系中，以S与前任的例子来说明如何将相关策略运用于家庭关系中。

S还需在家庭关系上多做努力。他试着与父亲交谈，询问父亲是如何处理自己的抑郁症以及抑郁对他情绪的影响。在此期间，S使用“我....”类陈述表达了自己的想法，并对父亲的经历示以同理心。他希望父亲能做出一些改变，以缓解抑郁，并以自己所做的努力为例，来激励父亲做出同样的事情。

他学着以子女的口吻与父亲沟通。S和治疗师讨论了未来可能出现的问题和如何应用这些策略来加以应对，以及预防复发。例如，讨论了澄清关系期望的重要性，而不是在消极被动的人际行为模式建立后才来采取措施。

治疗后期的另一个重要任务是讨论抑郁复发及其预警信号。S认为易激惹和爱争论是抑郁复发早期征兆，其他非典型症状包括失眠和厌食症状。治疗师与S就这些症状再次出现或进一步恶化如何应对的问题进行了讨论，包括心理治疗复诊。

第12次治疗小节

S父母参加本次治疗小节，回顾了S的治疗进展。S没有让父母参与中间治疗小节，因为他认为没有必要。但是，治疗过程中，治疗师在治疗期间与父母进行不定期联系，以告知S的治疗进展以及了解其在家中的表现；父母的报告显示S的心情、睡眠、食欲、易激惹以及社交退缩问题逐渐改善。在评价治疗结果和决定是否需要接受进一步治疗的问题上，父母的参与可以保证治疗师做出客观准确的判断。

治疗师认为S的改善归因于他遵循自己所做出的治疗承诺。他坚持每周定期参加治疗，与治疗师密切合作，通过习得和运用新策略来改善人际关系。父母均报告，S在家中、学校和同伴交往方面出现显著进步。治疗师及其父母都注意到S可以清楚公开地表达和讨论自己的情绪和感受。

第12周结束时，S的HRDS评分为3；7分及以下为正常范围(Kearns et al., 1982)；最后一次的儿童总体评估得分为85，反映其适应能力整体水平显著提高。最后，S自信地表示他已掌握与人沟通的新方法，只是有点担心难以兼顾踢足球和学业成绩。治疗师建议其参加几次巩固治疗小节，强化和内化相关技能和策略，S接纳了该建议。

跟踪随访

在新学年开始后，S同学前来复诊，表示最近表现良好，并无显著负面情绪。他与朋友交往时间增多，暂时避免任何恋爱关系。除了足球队外，他需要在学业上投入大量时间和精力，所以觉得没必要再进行巩固治疗小节了。他的恋爱关系也有了新进展，还交了很多好朋友。总的来说，IPT-A治疗有效解决了S同学的问题，减轻抑郁症状的同时也改善了人际交往能力，这有助于他应对未来压力事件。

文：王翼 刘悦

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