从一位治疗师与患者的天路历程看咨询中的设置

中美班连续培训中，有40年治疗经验的芝加哥精神分析协会主席Jeffrey Stern博士报告了他的一个案例，因为这是一个在其他专业场合报告过的个案，而且这位患者已经去世，我不确定在公众号上发表自己的感想与看法是否有悖伦理，但出于我对Jeffrey本人的尊敬，同时被他对于病人的“大爱”所感动，我还是想谈谈对于这个个案的感觉，并向大师致敬。

Jeffrey Stern 是英国语言和文学博士，曾在芝加哥大学精神病学专业教学，他对于莎士比亚、精神分析、自体心理学都有非常深入的研究，他兴趣广泛，喜欢电影、戏剧、滑雪、水肺潜水、山地自行车、网球和狗。当我介始到此，我已经被他深深地吸引，他做为一个生动的人出现在了我的面前。

曾记得曾奇峰老师谈到咨询中起作用的疗效因子，咨询师的人格本身（或者说咨访关系）基本上占了60%，其他就是咨询设置，而咨询技术只占了很小的一部分。我们看到咨询师的人格水平在哪个层次，他就能把他的患者带到什么地方，咨询师是一种什么样的人格特质，就会吸引到什么样的患者。

 在我看他的个人介绍时，电影、戏剧、莎士比亚还有“狗”映入了我的眼帘，是的，这就是他与患者同频的部分。他们在治疗室中谈论最多的是这些，而这些看似平常的对话，却让我们看到治疗师对一个人始终保持着好奇，并且给予悬浮式的关注。

Jeffrey的这个个案的名字叫Drum，在他48岁那年，走进了Jeffrey的治疗室。当时，他几乎完全崩溃，没有了活下去的勇气，无论是精神上还是身体上他都遭受着痛苦的折磨。

他在上大学前做过一系列的腹部手术，在后来的16年，又接连做了8次手术，身体状况越来越糟糕，肠道问题长年困扰着他，他不得不总是呆在离厕所最近的地方。

他的职业发展也颇不顺利，虽然很能干，但并不被重用，薪资非常低，成年后一直需要靠父亲接济。

“我的生活就如一坨狗屎做成的三明治，每天不得不咬上一口”。那是一种何等绝望的感觉。他厌恶圆滚滚的身材，感到自己没有价值。唯一没有自杀的理由是因为不想让父亲伤心。

 再来看看他的成长经历，他的母亲在他9岁时得癌症去世，之后被父亲送到了一所军事学校。他有一个行为疯癫身形肥胖的姐姐，曾经在精神病院呆过几年，还有一个弟弟，在38岁那年离世。

他自己还是一个垃圾囤积者，家里会摆满了他从各地搜集来的宝贝，当然还有他珍爱的泰迪熊。

正如我描绘的那样，你很难去喜欢上这样一个人。但是当他的治疗师见到他时，发自内心地喜欢上了这个病人。治疗师居然在他身上发现了他的好多的优点，他为人大方、善良，聪明，有洞察力，他也理解泰迪熊对Drum的意义，包括他的囤积癖。

治疗师并不尝试去矫正他的某些常人认为不正常的行为，只是在陪伴中帮助他去发现他的生活中有意义的、他感兴趣的事情，比如在照顾泰迪熊公仔时，让他考虑尝试去领养一只导盲犬。起初他并不能确定自己是否能够去照顾一只动物，因为他连自己都照顾不了。但他最终还是愿意去尝试。

我们看到，治疗师就像一个慈爱的父亲一样，看着刚刚学步的小婴儿，鼓励他站起来，勇敢地朝向父亲的方向迈步。当人生中的第一步跨出去，婴儿的内心是极其得意的，他可以对自己有更多的掌控感。

Drum居然可以承担起照顾狗狗的责任，那成为他有规律的生活的一部分。他们开始形影不离，狗狗甚至经常会陪伴着Drum来到治疗室。信任的关系就这样一点点地建立起来。

 治疗师Jeffrey是英国语言与文学博士，他对于文学有着很高的鉴赏水平，Drum可以说也是一个文学爱好者，两个人在治疗室中经常谈到彼此读到的书，患者甚至会把他觉得有意义的书带给治疗师。我想，在文学层面的对话，对于文学作品中的人物的理解，其实跟精神分析治疗有着异曲同工之妙，那都是在隐喻层面、象征层面工作，让治疗师更好地理解患者的内心世界以及他的投射，也帮助患者更好地理解自己。理悟、修通，就在此悄然发生了。

治疗师与患者在谈论书籍时那种畅所欲言的感觉，无疑是一种丰富的精神滋养。我可以想像，Drum在离开治疗室时兴奋的感觉，在下次来见治疗师时满怀着期待。我们经常会说，一种平等的关系或许会是一种治愈的力量，而平等并不是说说而已，是发自内心的真诚，对于一个人深深的爱和理解。

这其间发生了一件非常奇妙的事情。治疗师一直对狗过敏，患者把狗带到了治疗室，治疗师忍受着不停打喷嚏的不适感，没有拒绝Drum。似乎Drum也变得体贴，他想方设法消除对治疗师造成的干扰，后来，治疗师竟然奇迹般地不再打喷嚏了。

两个人共同走过的心的历程，这让我想起了欧文﹒亚龙在《日益亲近》以及《妈妈及生命的意义》中所提及的故事，不知道是患者治愈了治疗师还是治疗师治愈了患者，那个神奇的时刻就这样猝不及防地发生了。

 在治疗过程中，有的只是顺其自然。

两人谈到一本叫《黑暗物质》的书，他们都如此地喜欢，如此地投入。有一天，Drum兴冲冲地说，这本书被排练成剧目，将在英国国家剧院上演。治疗师几乎是没有经过大脑的思索，就脱口而出，我们一定要去！

很快，治疗师开始为这个疯狂的想法而有些担心，接下来一长串的问题困扰着他。似乎命运早已安排了这样一次旅行，后面的安排居然毫无波折，Jeffrey与妻儿按原定计划登上了开往伦敦的飞机，而Drum与他们在同一班飞机上。

接下来是愉快的三天，他们一起看剧，一起共进晚餐，但他们并不住在同一间酒店。他们就像普通朋友一样，既有着某种程度的亲密，又尊重彼此，保持着距离。治疗师给予他的信任、尊重、欣赏、平等的感觉，是在他的生命中不曾有过的。

“旅行结束后，我们有一种走通了的感觉，被全方位地、不可逆地改变了。”

我更愿意把这次旅行看成一次生命抵达生命的旅程。

从伦敦回来，他们重新回到了治疗室。Drum开始出现了从量到质的转变，他变得更加自信，也感受到了很高的自我价值，他已经是服务犬项目的一名官员，还开办了各种讲座，他还有着很多的计划，看起来，未来变得充满了希望。他有了伴侣，并与她一起生活。

一切都在向好的方向发展，幸福似乎在向Drum招手。可是，Drum死了，突发心脏病，来不及告别。在他的葬礼上，那只他一直深爱的小狗在他的棺木上久久不愿离去。后来它趴在在治疗师的脚旁，神情安详。

这个个案在精神分析领域引起很多的争议。我们都知道精神分析从它的祖师爷弗洛伊德那里开始，就以严格的设置而著称。作为一个有着40年临床经验的治疗师，一定非常清楚我们所说的设置，比如节制、中立、匿名、不发生咨询关系以外的关系，这次伦敦之旅无疑是一次打破设置的治疗，设置之于咨询师究竟意味着什么？

设置是一种保护机制，它既保护患者，也同时在保护咨询师。如果咨询师不遵守设置，或者过度地暴露自己，实际上对患者是一种剥削，他可能在利用患者解决自己的问题，满足自己的自恋。或者咨询师利用患者对自己的移情，与患者发生性关系，这可能会对患者造成更大的伤害。另一方面，因为匿名，治疗师只是在咨询框架内工作，而不必将自己过度地卷入咨询工作中，过度消耗自己。

设置是一种治疗手段。只有在坚持设置的情况下，治疗才可能发生。比如一个患者身世可怜，也没有钱，治疗师决定为患者免费做治疗。实际上，这样的治疗关系，总是会让人感觉到极度地不平等，治疗师以一种救世主的姿态存在，这毫无疑问，不利于患者的自我发展与成长。如果打破设置建立咨询关系以外的关系，那么咨询中缺乏情感的张力，那跟日常生活中的闲聊也就差不了多少了。

稳定的设置本身就会给人一种安全感，是重建信任的途径。设置让治疗室成为了一个安全的、创造性的过渡空间，从而扩展了各种可能性。所有在头脑中想像的事情，无论是羞耻的、脆弱的、不能被道德与法律所接受的想法都可以在这里谈论，因为只有言说，才可以防止它在真实的生活中发生。有时候，稳定的设置本身就是一种治愈的力量，每次在固定的时间固定的地点见到咨询师，这就像母亲给了婴儿一种感觉，她永远都是它最安全的港湾，她始终都在那里。

在Jeffrey这个个案中，他自己的解释是，这无疑是打破设置的一次治疗，但基于为了患者的目的，他愿意做这样的冒险尝试。我很佩服他的勇气，一次失败的治疗可能会毁了他的职业生涯，但是他愿意为了Drum去做这样的尝试，这次旅行，对于他们两个人都具有非凡的意义。

Jeffrey提到，打破设置，对患者是否有利的一个重要的依据就是是否可以公开，并且经过了充分地讨论。在做出这个大胆的决定前，治疗师对患者是有着一个客观的评估，患者不是边缘性的，也不是精神病性的，基本上是处于神经症水平；患者有边界，可以保持克制不越界。同时治疗师还对风险进行了评估，并且在实施之前，治疗师与他的督导师和同行经过了充分的讨论，这也是治疗能够顺利进行的保证。

更为重要的是，治疗师内在的设置一直都在。曾奇峰老师曾经说过，设置就是用来打破的，但是对于经验不够丰富的新手咨询师来说，坚守设置才能走得更远。我们如果只是模仿大师们的形式，而没有学习到他们待人态度的精髓，那一定是失败的。因为大师的内在有一个比外在设置更为严格的设置，他们可以在设置内以及设置外游刃有余，向大师们致敬！

作者简介：任丽，动力取向心理咨询师，心理传播师，2015年壹心理最受欢迎专栏作者，有书智库作者，有书领读达人，《中国新闻周刊》特约撰稿人，书评人，影评人。加入电影写作团体请咨询：juliar0602